業務課(給付担当)

給付関係の申請に関すること

被保険者が病気やけがのため、仕事に就くことができないとき
(一定条件を満たす場合)
傷病手当金請求書
傷病手当金を請求する前にご確認ください
記入例
記入例(担当者)
担当者チェックポイント
療養状況報告書
療養状況・日常生活状況報告書
立替払いをしたとき
(急病のため保険証なしで受診した・以前加入していた健保等へ医療費を返還した)
療養費支給申請書
記入例
治療用装具・小児治療用眼鏡等を作成したとき 療養費支給申請書
記入例
治療用装具写真添付台紙
はり・きゅう施術費用を立替払いしたことき
あんま・マッサージ施術費用を立替払いしたとき
  • ※施術師側の用意する申請書を添付してください。
療養費支給申請書
記入例
被保険者が出産のため仕事を休んだとき 出産手当金請求書
記入例(単胎出産の請求(出産予定日前の出産))
記入例(単胎出産の請求(出産予定日後の出産))
記入例(報酬の全額支給を受けた場合の請求)
記入例(多胎出産の請求)
記入例(妊娠4ヵ月(85日)以上の出産)

  • ※請求書をご提出いただく際に、対象期間の勤務表が必要になります。
被保険者および被扶養者が出産したとき 出産育児一時金請求書
記入例(被保険者が出産したときの請求 )
記入例(家族の扶養認定日から6ヵ月以内に出産したときの請求)
記入例(死産分娩の場合の請求)

出産育児一時金請求書(受取代理用)
記入例(被保険者が出産したときの請求)
記入例(家族が出産したときの請求)
交通事故や第三者が原因でけがや病気になったとき 第三者行為による傷病届(交通事故)
記入例

念書
記入例

人身事故証明書入手不能理由書
記入例

第三者行為による傷病届(交通事故以外 ケンカ・咬創など)
記入例
被保険者・被扶養者が死亡したとき 埋葬料(費)請求書
記入例(被保険者が死亡したとき)
記入例(被扶養者が死亡したとき)
重症患者を移送したとき 移送費請求書
血友病や人工透析など高額で長期間の療養を受けることになったとき 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書
記入例
けがをして医療機関を受診したとき(第三者行為をのぞく) 負傷届
記入例
お住いの市区町村で、乳児医療制度に認定されたとき(変更があったとき) 子ども医療助成届
記入例
高額医療に該当し、病院に一時的な支払いが発生したとき 高額医療費資金貸付申込書
記入例
出産に伴う費用を一時的に支払いが発生したとき 出産費資金貸付申込書
記入例
健康保険 給付支払予定日表 令和5年度 給付支払予定日表
現金給付業務委託先 TTピーエム株式会社
年間休日・給付支払予定表

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