「減額査定」の通知について

支払った医療費の一部について、返還請求できることがあります。

「減額査定」とは？

健康保険を使って病気やけがの治療を受けたとき、本人や家族は窓口で自己負担分（原則3割）を支払い、残りの7割の医療費は健康保険組合が負担しています。

医療機関では、健康保険組合分の医療費を1月ごとの診療報酬請求明細書（レセプト）にまとめて、審査機関である診療報酬支払基金などに請求します。ここでレセプトの内容が保険診療ルールに適合しているかどうかなどがチェックされたうえで、健康保険組合に診療報酬請求を行います。チェックの際に適正でないと判断された場合には、医療機関からの請求額を減額して健康保険組合に回すことになります。これを「減額査定」といいます。

減額査定について「医療費通知」でお知らせしています

健康保険組合では、診療報酬支払基金などから通知された減額査定内容を「医療費通知」でお知らせしています。

ただし、厚生労働省の指示により、通知対象は「窓口での自己負担額に対し1万円以上の減額が判明した場合」としています。減額の対象となった医療費の明細については、「診療区分　給付種別」に、※印が表示されます。

医療機関への返還請求は本人が行うことになっています

医療費通知に※印がある場合は、被保険者本人やご家族が医療機関に申し出ることで、自己負担額の一部が返還される可能性があります。自己負担額の過払い分の返還請求は、被保険者本人やご家族が医療機関に対して直接申し出ることが必要です。

ただし、医療機関から審査機関に対して、減額された医療費について再審査などの申し出が行われた場合には、返還までに時間を要する場合があります。また、再審査の結果、正当な医療行為であると査定された場合など、過払い分が必ず返還されるものでもありません。