申請書一覧（加入者の方向け）
- 【業務課】 被保険者証、被扶養者の申請について（適用徴収）
- 令和5年度 健康保険被扶養者継続申請〈検認〉について
- 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事する医療職の方へ
- 【業務課】 被保険者、被扶養者の給付について（給付）
- 【健康管理課】 各種健診・その他申請について （健康管理課）
- 【その他】マイページの利用・登録について
【業務課】 被保険者証、被扶養者の申請について（適用徴収）
扶養手続きに関するもの
| 参考資料 |
健康保険における被扶養者申請の手引き 申請手続きの流れ 扶養認定についてのQ＆A 国内居住要件の例外に該当する場合の添付書類について 子ども医療助成届 記入例 |
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健康保険被扶養者（異動）届 健康保険被扶養者（異動）届 |
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家族を扶養に入れるとき添付書類 |
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家族を扶養から外すとき添付書類
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再発行に関するもの
| 保険証等を紛失・き損したとき | 1 | 健康保険被保険者証 滅失届・き損届 |
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| 各種証を紛失したり汚したとき | 2 | 健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受療証 滅失届 |
| 氏名・生年月日・住所・各種コード等に変更があったとき | 3 | 変更（訂正）届 |
資格の証明書に関するもの
| 加入期間の証明書（資格喪失証明書等）が必要なとき | 1 | 健康保険資格取得資格喪失証明願 |
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限度額認定証に関するもの（自己負担額が高額になったとき）
| 限度額認定証が必要なとき | 1 |
※申請方法について
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| 限度額認定証が必要なとき （住民税非課税の方） |
2 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額適用認定申請書 市区町村該当・不該当届
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任意継続に関するもの
| 会社を退職して引き続き当健保の資格を取得するとき | 1 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
|---|---|---|
| 任意継続の資格を喪失するとき | 2 | 健康保険任意継続被保険者喪失取得申請書 |
| 限度額認定証が必要なとき | 3 | 健康保険限度額適用認定申請書 |
| 限度額認定証が必要なとき （住民税非課税の方） |
4 | 健康保険限度額適用・標準負担額減額適用認定申請書 市区町村該当・不該当届
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令和5年度 健康保険被扶養者継続申請〈検認〉について
| 手引き | 令和5年度 健康保険被扶養者継続申請〈検認〉の手引き |
|---|---|
| 提出資料 | ※書類をなくされた方や複数枚必要な方は、こちらを印刷しご利用ください。 健康保険被扶養者継続申請書 健康保険被扶養者継続申請書（記入例） 収入額等確認書 給与支払額証明書 給与支払額証明書（記入例） |
| ＷＥＢ検認対象事業所 | ＷＥＢ検認対象事業所については、こちらをご確認ください。 なお、ＷＥＢ検認対象者には、マイページトップ画面に「検認」アイコンが出ております。 |
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事する医療職の方へ
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事する医療職の収入確認について
新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事する医療職の被扶養者が、ワクチン接種業務に従事したことにより一時的に収入が増加する場合であっても、収入確認の際には収入に算定しないこととする臨時的な取り扱いについて厚生労働省から示されました。
対象者
ワクチン接種業務に従事する医療職（医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士及び救急救命士）
※上記対象者以外の方（医療事務職に従事している方で特例の対象とならない方）については、個別でご対応させていただきますので当健保組合までお問合せください。
対象となる収入
令和３年４月から令和５年３月までのワクチン接種業務に対する賃金
提出書類について
被扶養者認定時に必要な通常の提出書類に加えて、下記申立書を被保険者（申請者）が勤務している会社へ提出してください。
また、記載内容の確認に当たって「雇用契約書」または「給与明細書」を添付してください。
【業務課】 被保険者、被扶養者の給付について（給付）
傷病手当金に関するもの
| 被保険者が病気やけがのため、仕事に就くことができないとき（一定条件を満たす場合） 傷病手当金請求書
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記入例 傷病手当金を請求する前にご確認ください |
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療養費（立替払い）に関するもの
| 立替払いをしたとき （急病のため保険証なしで受診した・以前加入していた健保等へ医療費を返還した） 療養費支給申請書
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記入例 |
|---|---|
| 治療用装具・小児治療用眼鏡等を作成したとき 療養費支給申請書
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記入例 治療用装具写真添付台紙 |
| はり・きゅう施術費用を立替払いしたことき あんま・マッサージ施術費用を立替払いしたとき
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記入例 |
出産に関するもの
| 被保険者が出産のため仕事を休んだとき 出産手当金請求書
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記入例（単胎出産の請求（出産予定日前の出産）） 記入例（単胎出産の請求（出産予定日後の出産）） 記入例（報酬の全額支給を受けた場合の請求） 記入例（多胎出産の請求） 記入例（妊娠4ヵ月（85日）以上の出産） |
|---|---|
| 被保険者および被扶養者が出産したとき 出産育児一時金請求書 |
出産育児一時金請求書 記入例（被保険者が出産したときの請求 ） 記入例（家族の扶養認定日から6ヵ月以内に出産したときの請求） 記入例（死産分娩の場合の請求） 出産育児一時金請求書（受取代理用） 記入例（被保険者が出産したときの請求） 記入例（家族が出産したときの請求） |
交通事故等（第三者の行為による傷病届関係書類等）に関する書式
| 交通事故や第三者が原因でけがや病気になったとき |
健康保険で治療を受ける場合は、健康保険組合 業務課（03-3372-3862）ご連絡をお願いします。 必要書類を、委託業者 大正オーディットより送付いたします。 |
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その他の給付に関するもの
| 被保険者・被扶養者が死亡したとき |
埋葬料（費）請求書 記入例（被保険者が死亡したとき） 記入例（被扶養者が死亡したとき） |
|---|---|
| 重症患者を移送したとき 移送費請求書
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| 血友病や人工透析など高額で長期間の療養を受けることになったとき |
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 記入例 |
| けがをして医療機関を受診したとき（第三者行為をのぞく） |
負傷届 記入例 |
| お住いの市区町村で、乳児医療制度に認定されたとき（変更があったとき） 子ども医療助成届 |
子ども医療助成届 記入例 |
| 高額医療に該当し、病院に一時的な支払いが発生したとき |
高額医療費資金貸付申込書 記入例 |
| 出産に伴う費用を一時的に支払いが発生したとき |
出産費資金貸付申込書 記入例 |
【健康管理課】 各種健診・その他申請について
| 禁煙外来 |
被保険者 【任意継続】被保険者 |
禁煙チャレンジ宣言書 |
|---|---|---|
| 被保険者 | 補助金請求書 | |
| 【任意継続】被保険者 | 補助金請求書 |
| 月刊「赤ちゃんと！」購読 【1年間】 |
お子さまが生まれた被保険者・被扶養者 | 申請書 |
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【その他】マイページの利用・登録について
| マイページ ログインID・パスワードの 案内通知を紛失したとき |
マイページ「ログインID・仮パスワード」再発行申請書
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|---|---|
| マイページ ログインID・パスワードを 忘れたとき |
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| 参考資料 | マイページに関するQ&A |