立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類 療養費支給申請書
※申請用紙【A3サイズ】は事業所担当者へ請求してください。
A3

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先 委託先：TTピーエム　TEL 045-270-8675
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき 領収書、診療報酬明細書
生血液の輸血を受けたとき 領収書、輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 領収書、保険医の証明書
靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 領収書、保険医の同意書、施術師が作成した申請書（施術内容のわかるもの）
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 領収書
保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類 療養費支給申請書
※申請用紙【A3サイズ】は事業所担当者へ請求してください。

【添付書類】

  • 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
  • 海外の病院で発行された「領収明細書」
  • これらの日本語翻訳
  • 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
  • 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先 健康保険組合　業務課（給付担当）
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

ページ先頭へ戻る