小田急グループ健康保険組合

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申請書一覧

【業務課】 被保険者証、被扶養者の申請について(適用徴収)

書式・記入例

保険証を紛失・破損したとき
A4
被保険者資格にかかる証明が必要なとき
A4
特定疾病に認定されて療養を受けるとき
A4
被扶養者に異動があったとき
A4
国外居住等により介護保険の被保険者でなくなったとき
A4
会社を退職して引き続き、資格を取得するとき
A4
市区町村から、非課税世帯の認定を受けたとき
A4
下記各種証をなくしたり、汚したりしたとき
A4
自己負担額が高額になったとき(70歳未満)
A4

【業務課】 被保険者、被扶養者の給付について(給付)

書式・記入例
病気やケガで会社を休んだとき
傷病手当金請求書
※請求用紙【A3サイズ】は事業所担当者へ請求してください。
A3
出産のために仕事を休んだとき
出産手当金請求書
※請求用紙【A3サイズ】は事業所担当者へ請求してください。
A3
出産して、一時金の給付をうけたいとき
A4
A4
医療費全額を立替えしたとき
療養費支給申請書
※申請用紙【A3サイズ】は事業所担当者へ請求してください。
A3
被保険者・被扶養者が死亡し埋葬したとき
A4
重症患者を移送したとき
  • 移送費請求書
    ※請求用紙は事業所担当者へ請求してください。
交通事故や、第三者が原因でけがや病気になったとき
第三者行為による傷病届
※届出用紙【A3サイズ】は事業所担当者へ請求してください。
A3
念書(83KB)
A4
けがをして医療機関を受診したとき(第三者行為をのぞく)
A4
お住まいの市区町村で、乳幼児医療制度に認定されたとき(変更があったとき)
子ども医療助成届
※届出用紙は事業所担当者へ請求してください。
A4
高額療養費に該当し、病院に一時的な支払いが発生したとき
A4
出産に伴う費用を病院に一時的に支払が発生したとき
A4

【健康管理課】 各種健診・その他申請について

人間ドック、女子被保険者がん検診、配偶者乳がん・子宮頸がん検診の申請は、『保健事業のご案内』に同封されている切取り式の申請書を使用してください。

インフルエンザ予防接種補助金の申請(任意継続者用)は、『保健事業のご案内』に同封されている切取り式の申請書を使用してください。
(10~12月の期間の接種に限ります)

お問い合わせ

健康管理課
TEL: 03-3346-3854(平日9:30~17:30/12:00~13:00を除く)

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